01.10.2011 — Владимир Стародубов: Охрана здоровья матери и ребенка как приоритетная проблема современной России

Принципиальными особенностями здоровья рожающих женщин и рождающегося потомства являются, во-первых, его обусловленность социальными условиями жизни, во-вторых, высокая зависимость от медико-организационных факторов и, наконец, очевидная демографическая значимость - репродуктивные потери и утрата здоровья детей при рождении представляют собой невосполнимую потерю трудового, интеллектуального и репродуктивного потенциала страны. В связи с этим «приоритетной задачей, стоящей перед любымобществом», как провозгласила во Всемирной декларации здоровья ВОЗ в 1998 году, «является обеспечение здорового старта жизни» и «создание необходимых условий для беременной женщины, рождения ребенка, для здорового развития детей грудного и раннего возраста, приобщения их к принятым в обществе основополагающим ценностям, в том числе осознанию важности сохранения здоровья и связей с семьей и близкими». Сложившаяся в России в конце ХХ века неблагоприятная демографическая ситуация, характеризующаяся устойчивой естественной убылью и ухудшением здоровья населения, определяет особую социальную и политическую значимость проблемы сохранения человеческого потенциала страны и накладывает особую ответственность на службу охраны здоровья матери и ребенка.

Качественным отличием службы родовспоможения от других сфер здравоохранения является физиологическая сущность обеспечиваемого ею эволюционного процесса воспроизведения потомства. Этот фактор определяет неизбежный консерватизм отрасли и первоочередное значение традиционного классического акушерства, спецификой которого является профилактическая направленность оказываемой помощи при беременности и в родах и обеспечение физиологичных методов ведения родов, в отличие от других сфер медицины, где прогресс отрасли определяет технический прогресс и развитие качественно новых лечебно-диагностических методов. Основным принципом современного родовспоможения является обеспечение безопасных родов у каждой роженицы и оптимального ведения каждого новорожденного.

Результаты статистического мониторинга репродуктивно-демографических параметров в России за последние 18 лет убедительно демонстрируют уникальность пережитого Россией периода с точки зрения динамики репродуктивных и перинатальных параметров, отражающих в полной мере уровень жизни страны, качество медицинской помощи и их ключевую роль в здоровье и процессе воспроизводства населения. Анализ количественных и качественных показателей процесса воспроизводства в России с 1991 по 2008 год свидетельствует о неоднородности пережитого переходного периода, включающего две различные фазы развития.

Первая фаза - негативная (1991-1999 годы) - характеризовалась значительным ухудшением количественных и качественных показателей воспроизводства населения в условиях падения качества жизни, что проявлялось уменьшением рождаемости в стране и ростом невынашивания беременности и пренатальных потерь в результате вынужденных прерываний беременности на фоне катастрофических темпов роста экстрагенитальной и акушерской патологии беременных, а также ухудшением здоровья рождающегося потомства. Параллельно снижению рождаемости в 90-х годах происходило негативное из менение структуры родившихся по массе тела - увеличение доли маловесных детей менее 2500 г (с 5,51 в 1991 году до 6,36% в наиболее неблагоприятном 1999 году). Выявлена высокая обратная коррелятивная связь между числом маловесных детей и коэффициентами рождаемости в 1991-2008 годах (r = -0,87). Эти данные являются объективным подтверждением взаимозависимости количественных и качественных характеристик репродуктивного процесса, детерминируемых едиными социально-экономическими факторами. Характерно, что показатель числа маловесных детей находится в прямой коррелятивной связи с уровнем младенческой, неонатальной и детской смертности (r = +0,39; r = +0,48; r = +0,55) и отрицательной (r = -0,59) с показателем ожидаемой продолжительности предстоящей жизни, отражая их тесную взаимозависимость. Динамика уровня недоношенности в России в течение анализируемого 18-летнего периода также имеет двухфазный характер - неравномерный рост с 5,55% в 1991 году до 6,30% в 1999 году со снижением показателя в течение последних лет. Характерно, что наблюдавшееся до 1998 года преобладание числа недоношенных над числом «маловесных» детей сменилось в 1999 году превышением числа «маловесных», то есть даже часть доношенных детей рождается массой тела менее 2500 г. Это характеризует долгосрочные неблагополучные тенденции репродуктивного здоровья женщин и их потомства.

В течение последних лет (2000-2008 годы - вторая фаза репродуктивного процесса в России - стабилизационная) на фоне роста интенсивности деторождения отмечена положительная динамика акушерских и перинатальных показателей: уменьшение репродуктивных потерь, улучшение показателей здоровья беременных и новорожденных, тенденция к нормализации структуры родившихся по массе тела и снижение числа недоношенных детей, причем уровень недоношенности снижается опережающими темпами (16,5% за 1999-2008 годы) в сравнении с числом «маловесных» детей (12,5% за те же годы). При этом в 2008 году число «маловесных» детей остается выше уровня 1991 года, что свидетельствует о негативных последствиях пережитого периода 90-х годов и продолжающемся влиянии неблагоприятных факторов на качество воспроизводимого потомства. Вероятно, вступает в силу фактор ухудшения репродуктивного здоровья сегодняшних родителей, чей период полового созревания пришелся на кризисные 90-е годы.

Следует отметить, что ухудшение репродуктивно-демографических показателей в 90-х годах сопровождалось снижением качества акушерской помощи, о чем свидетельствует динамика материнской смертности и предотвратимой акушерской и неонатальной патологии. Так, в 90-х годах отмечен рост кровотечений (с 33,3 на 1000 родов в 1991 году до 39,3‰ в 1997 году), родового сепсиса (с 1,03 до 1,84‰ в 1998-1999 годах), аномалий родовой деятельности (с 96,5 до 135‰ в 1999 году), а также летальности при кесаревом сечении (с 0,12 до 0,17-0,18‰ на 100 оперированных в 1993-1996 годах). В те же 90-е годы отмечена неблагоприятная динамика перинатальной патологии - рост антенатальной мертворождаемости (с 5,17 до 5,98‰ в 1997 году), перинатальной смертности доношенных плодов и детей (с 4,16 в 1991 году до 6,53-6,55‰ в 1996-1997 годах), сепсиса новорожденных (с 0,46 до 0,59‰ в 1999 году), гемолитической болезни (с 6,11‰ в 1991 году до 10,4‰ в 1998 году), частоты родовой травмы новорожденных (с 23,8‰ в 1991 году до 32,7‰ в 1996 году), что предопределило высокую заболеваемость детей на последующих этапах их развития.

С 2000 года в России отмечается позитивная динамика показателей здоровья беременных - уменьшение соматической патологии, и прежде всего анемии (с 43,9 на 100 закончивших беременность в 2000 году - максимальное значение показателя - до 37,5 в 2008 году), однако сохраняющийся высокий уровень заболеваемости беременных - анемии, гестоза (18,3%), патологии мочеполовой системы (19,9%), болезней системы кровообращения (10,5%) - является основой для нарушения репродуктивного здоровья женщин - высокого уровня невынашивания беременности (4,22 на 100 закончивших беременность из числа состоявших на диспансерном наблюдении, плацентарной недостаточности с задержкой роста и развития плода. Среди рожениц в последние годы также отмечается снижение частоты экстрагенитальной патологии, кроме сахарного диабета, показатели которого за последние пять лет увеличились в 1,9 раза (с 1,23 до 2,32 на 1000 родов), что может быть обусловлено увеличением возраста рожающих женщин. Отмечая благоприятные тенденции экстрагенитальной заболеваемости в последние годы, следует подчеркнуть, что частота почти всех нозологических форм в 2008 году остается выше дореформенного уровня. Так, в сравнении с 1991 годом в 2008 году у беременных женщин сохраняется превышение уровня анемии беременных - в 2,3 раза, гестоза - в 1,6 раза, болезней щитовидной железы - в 7 раз, патологии мочеполовой системы - в 2,4 раза, сахарного диабета - в 2,3 раза. Выше уровня 1991 года и частота осложнений в родах, в том числе управляемой патологии - нарушений родовой деятельности - на 14,6%, кровотечений в связи с отслойкой и предлежанием плаценты - на 17,6%, разрыва промежности III-IV степени - на 22,7%. Уменьшение частоты разрывов матки в динамике на 31,9% за 18 лет (с 0,202 в 1991 году до 0,138 в 2008 году) сопровождается увеличением доли разрывов, произошедших в акушерском стационаре, - с 67,2% в 1999 году до 70,9 в 2008 году, что диктует необходимость учитывать эту грозную патологию в родильном доме столь же ответственно, как и случаи материнской смерти.

  Двукратное снижение частоты септических осложнений в родах и послеродовом периоде в 2007-2008 годах в сравнении с 2006 годом (с 1,29 до 0,73-0,58 на 1000 родов) зарегистрировано непосредственно после того, как данный показатель был утвержден приказом Минздравсоцразвития России от 19.01.2007 №50 как критерий качества стационарной акушерской помощи, и истинность представленных данных (при отсутствии тенденции к снижению сепсиса в течение предшествующих 4 лет) вызывает вполне обоснованные сомнения, поскольку известно, что всякая система работает прежде всего на контролируемые показатели, снижение которых нередко имеет директивный характер, не отражая истинной позитивной динамики процесса. При этом анализ материнской смертности не подтверждает регистрируемых позитивных тенденций частоты осложнений в родах. Почти двукратное снижение частоты акушерских кровотечений в последнее 10-летие сопровождалось изменением их структуры: доля кровотечений в последовом и послеродовом периоде прогрессивно снижается (с 70,1% в 1991 году до 54% в 2008 году) приодновременном увеличении частоты и удельного веса кровотечений в связи с нарушением свертываемости крови, а также в связи с отслойкой и предлежанием плаценты. Анализ акушерских операций выявил продолжающийся рост числа кесаревых сечений в стране (с 192,7 в 2007 году до 197,1 на 1000 родов в 2008 году) при одновременном снижении частоты наложения акушерских щипцов. Особый интерес представляет анализ операции гистерэктомии в родах и после родов (peripartum hysterectomy, obstetric hysterectomy) - наиболее тяжелой формы акушерского травматизма, являющейся в то же время критерием качества акушерской помощи. Эта операция, предпринимаемая обычно по витальным показаниям, является «жизнесохраняющим» оперативным вмешательством, при котором, однако, женщина лишается репродуктивной функции; в большинстве случаев акушерская гистерэктомия отражает дефекты предшествующих этапов медицинской помощи - несвоевременность, неадекватность, низкое качество ведения родов.

С 1999 года, когда в России была начата регистрация экстирпации матки в родах, по 2007 год эта операция произведена у 18 928 женщин, что составило (на 12 461 313 родов за эти 9 лет) 1,52 на 1000 родов по среднегодовому показателю. Умерло всего за эти годы 460 из оперированных женщин; при этом умершие после экстирпации матки составили 15,8% от числа умерших в сроке 28 недель и более (2908 женщин за эти годы). Следовательно, каждая шестая из умерших рожениц и родильниц была подвергнута данной операции. Число выживших после экстирпации матки в родах составило 18 468 за 9 лет (одна на 2100 женщин фертильного возраста). В 2008 году в России, как и в мировой акушерской практике, учитывались все операции удаления матки в родах, включая и экстирпацию, и надвлагалищную ампутацию, и очевидно, что общее число гистерэктомий (2911) не может быть сопоставлено с числом экстирпаций матки в 2007 году (1952). При анализе частоты и исходов оперативных вмешательств у женщин при беременности в сроке менее 28 недель («поздний аборт» по отечественным критериям перинатального периода) выявлено, что число операций «малого» кесарева сечения составило 272,9 на 1000 прерываний беременности в сроке гестации 22-28 недель (каждая четвертая женщина!), что на 38,5% превышает уровень кесарева сечения в сроке 28 недель и более (197,1 на 1000 родов). Летальность при «малом» кесаревом сечении (0,19%) выше таковой в сроке 28 недель и более в 7,2 раза. Число операций удаления матки при «позднем аборте» составило 26,6 на 1000 прерываний беременности в сроке гестации менее 28 недель (каждая 37-я женщина!), что в 15 раз выше частоты этих операций в родах и после родов (1,74 на 1000 родов). При этом летальность после гистерэктомии при «позднем аборте» составила 2,14%, превысив в 1,5 раза таковую у родильниц. Характеризуя ситуацию с оперативными вмешательствами при «позднем аборте» как крайне негативную, следует отметить, что к прерыванию беременности в позднем сроке чаще прибегают юные женщины и подростки. Так, из 17 591 позднего аборта в 2008 году 862 девушки (4,9%) имели возраст менее 17 лет и 1292 (7,34%) 18-19 лет, то есть 12,2% среди поздних абортов составили юные женщины - при том что доля этого контингента (до 19 лет) в структуре всех абортов составила 9,0%. Следовательно, проблема позднего аборта - это в значительной степени проблема девушекподростков, и высокая частота кесарева сечения с неблагоприятным исходом, а также большое число операций удаления матки как «жизнесохраняющего» вмешательства, предпринимаемого по витальным показаниям, но лишающего женщину репродуктивной функции, диктует необходимость, с одной стороны, принятия мер к снижению частоты позднего аборта, с другой - к повышению качества медицинской помощи при «позднем аборте».

Таким образом, крайне неблагоприятные исходы оперативных вмешательств при «поздних абортах» являются убедительным доводом в пользу пересмотра критериев перинатального периода не с 28 недель, а с 22 недель беременности (согласно рекомендации ВОЗ) с учетом интересов не только плода-ребенка, о чем говорят многие авторы, но с точки зрения предотвращения материнской смертности и ущерба здоровью женщины. Очевидно, назрела необходимость более тщательного анализа проблемы «позднего аборта», точнее, ранних преждевременных родов, доля которых в структуре всех абортов составила в 2008 году 1,42%, а среди умерших в сроке менее 28 недель доля женщин со сроком гестации 22- 27 недель составляет свыше 30% (34,6% в 2005 году, по данным О.В. Шараповой с соавт., 2007). Признание прерывания беременности в сроке 22-27 недель родами, а не абортом будет способствовать повышению техники и качества выполнения манипуляций и оперативных вмешательств, которые должны производиться не в гинекологическом, а в акушерском стационаре, при более ответственном отношении к пациентке и более квалифицированной медицинской помощи этому контингенту женщин. Характеризуя показатели ресурсного обеспечения службы родовспоможения, необходимо отметить продолжающуюся тенденцию сокращения числа акушерских коек в стране (в соответствии с происходившим в 90-е годы снижением рождаемости), несмотря на наблюдающееся с 2000 года увеличение числа родов. Общее число коек для беременных и рожениц в России к 2008 году в сравнении с 1991 годом снизилось в 1,5 раза (с 116,7 тыс. до 80,2 тыс.), а обеспеченность ими на 10 тыс. женщин фертильного возраста - с 32,4 до 20,5, при том что число родов в году за данный период уменьшилось лишь на 4,5% - с 1 755 486 до 1 676 582. Характерно, что сокращение числа акушерско-гинекологических коек в постсоветский период шло опережающими темпами в сравнении с коечным фондом других профилей, о чем свидетельствует уменьшение доли акушерских и гинекологических коек в структуре общего коечного фонда (с 12,2% в начале 90-х годов до 11,1% в 2008 году). Очевидно, что продолжающийся и в последние годы устойчивый процесс сокращения числа акушерских коек не учитывает фазового характера динамики рождаемости в стране: если наблюдавшееся в 90-е годы сокращение акушерских коек было адекватно снижению рождаемости, то на настоящем этапе развития, когда происходит долгожданный рост рождаемости, продолжающееся сокращение числа акушерских коек (на 11,0% за последние 9 лет - с 90,1 тыс. в 1999 году до 80,2 тыс. в 2007 году) и обеспеченности ими (на 11,7%) нельзя трактовать иначе, как ошибку организации службы родовспоможения.

Продолжающаяся тенденция снижения ресурсного обеспечения службы родовспоможения особенно тревожна в связи с уровнем заболеваемости беременных, осложнений в родах и неонатальной патологии в течение постсоветского периода, а также с учетом роста оперативной активности в современном акушерстве. Следовательно, к сокращению коечного фонда акушерского профиля и уменьшению длительности пребывания беременных, рожениц и родильниц в стационаре нет никаких предпосылок. Более того, с учетом перспективы дальнейшего роста рождаемости в стране тенденция сокращения коечного фонда должна быть преодолена в ближайшем будущем. Среди положительных тенденций последнего времени следует отметить двукратное снижение показателя перинатальной смертности (с 17,9 в 1991 году до 8,5 на 1000 родившихся живыми и мертвыми в 2008 году), преимущественно за счет ранней неонатальной смертности (с 8,9 до 3,36 на 1000 живорожденных, или в 2,6 раза) и в значительно меньшей степени - мертворождаемости (с 8,7 до 5,18, или на 40,5%). Однако в структуре мертворождаемости в России по-прежнему увеличивается доля антенатальных потерь (7349 погибших до начала родовой деятельности из 8764 мертворожденных в 2008 году, или 83,8%, при 82,1% в 2007 году), что характеризует низкий уровень пренатальной акушерской помощи, в первую очередь в отделениях патологии беременных, где происходит большинство случаев антенатальной гибели плода. Темпы снижения уровня антенатальной мертворождаемости минимальны - с 5,67 на 1000 родившихся живыми и мертвыми в 1991 году до 4,34 в 2008 году (на 23,5% за 18 лет!) - при повышении показателя в 90-х годах (5,98‰ в 1997 году), то есть снижение мертворождаемости в России происходит за счет интранатальной составляющей, в том числе благодаря росту числа кесаревых сечений в интересах плода. В структуре перинатальной смертности по сроку гестации в 2008 году сохраняется устойчивый рост удельного веса доношенных (с 23,7% в 1991 году до 50,6% в 2008 году в перинатальных потерях и с 16,0 до 51,3% - в мертворождаемости за те же годы).

В структуре ранней неонатальной смертности доля доношенных составила в 2008 году 49,3%. Нарастающая диспропорция структуры перинатальной смертности - устойчивый рост удельного веса доношенных, превысивших 50%, характеризует недостаточный уровень перинатальной помощи при своевременных родах, то есть в широкой сети родовспоможения, где происходит основная часть этих родов. В то же время данная ситуация, ухудшающаяся в динамике, с высокой степенью вероятности характеризует неполную регистрацию погибших плодов и детей с низкой массой тела. Анализ умерших детей первой недели жизни по месту смерти показал, что в 2008 году на 2-м этапе (в детских стационарах) умерли 20,4% детей (1151 ребенок), то есть основная часть новорожденных (четыре пятых) по-прежнему умирает в акушерском стационаре. При этом 28,3% детей погибли в первые 24 часа, что определяет высокую значимость реанимационной неонатальной помощи в родовспомогательных стационарах. Чрезвычайно важные данные получены в 2008 году при анализе впервые учитываемых сведений о числе новорожденных, от которых отказались родители (родственники) в родильном доме. Число этих детей оказалось неожиданно большим, превысившим число умерших, и составило 3,93 на 1000 родившихся (каждый 250-й ребенок) с колебаниями по федеральным округам от 2,71 на 1000 в Южном ФО до 5,43 в Уральском. Для сравнения - показатель умерших новорожденных в акушерском стационаре в 2008 году составил 2,93 на 1000 живорожденных и 3,36 с учетом умерших на 2-м этапе. То есть в количественном отношении проблема «социального сиротства» сегодня превышает даже проблему смертности. Закономерным следствием низкого уровня здоровья беременных является снижение качества рождающегося потомства.

Высокая частота экстрагенитальной патологии и осложнения беременности (в первую очередь артериальная гипертензия, протеинурия, отеки и фетоплацентарная недостаточность), воздействуя на детский организм с ранних этапов его развития, обусловливают замедление роста и нарушение трофики, морфофункциональную незрелость, затруднение выполнения эволюционно обусловленных программ развития и снижение адаптивных способностей организма. На протяжении 90-х годов в соответствии с ростом материнской патологии прогрессивно увеличивалось число родившихся больными и заболевших новорожденных, которое в начале нынешнего столетия достигло 40%. Наибольшие темпы роста патологии новорожденных за весь период с 1991 по 2007 год наблюдались в отношении гематологических нарушений (в 5,4 раза), а также в отношении замедления роста и недоста точности питания плода (в 3,8 раза). Максимальными темпами показатели перинатальной патологии увеличивались в период политических и экономических преобразований в стране в первой половине 90-х годов - с 1991 по 1995 год. В кризисные 1998-2001 годы (после дефолта августа 1998 года) регистрировались максимальные показатели внутриутробной гипоксии и асфиксии в родах (173,3‰), родовой травмы (41,7‰), инфекций, специфических для перинатального периода (25,5‰), респираторного дистресс-синдрома (22,5‰) и гемолитической болезни новорожденных (10,4‰), которые впоследствии пошли на убыль (табл. 1). В последние годы, несмотря на некоторые позитивные тенденции заболеваемости новорожденных, у рождающихся детей регистрируется высокая частота замедления роста и недостаточности питания (87,4 на 1000 родившихся живыми в 2008 году), неонатальной желтухи (81,9), внутриутробного инфицирования (17,2), врожденных аномалий (29,0). Крайне неблагоприятным является устойчивый рост аспирационных синдромов у новорожденных (с 4,29 в 1999 году - год начала регистрации - до 5,60 в 2008 году, или на 30,5% за учитываемый 10-летний период), поскольку данная патология возникает при интранатальной гипоксии плода и характеризует дефекты акушерской помощи в родах. Только за последний год частота аспирационного неонатального синдрома возросла на 5,7%. Сохраняющийся высокий уровень родовой травмы новорожденных (34,2 на 1000 родившихся живыми), являющейся также предотвратимой патологией в процессе родов, характеризует недостаточное качество акушерской интранатальной помощи, что подтверждается, в частности, неблагоприятной структурой перинатальной смертности, в которой половину составляют доношенные дети.

Показатели состояния здоровья плода и новорожденного четко отражаются на структуре заболеваемости детей первого года жизни, оценка которой имеет особо важное значение с учетом того, что она отражает исход перинатального периода и во многом определяет состояние здоровья ребенка более старших возрастов, а также и потому, что в этом возрасте оценка здоровья ребенка осуществляется не по обращаемости, а в процессе обязательного диспансерного наблюдения и обследования специалистами. В 90-е годы показатели состояния здоровья детей первого года жизни изменялись в соответствии с особенностями социально-экономических преобразований в стране и изменений в состоянии здоровья женщины-матери. В первые годы этих преобразований отмечен рост болезней органов дыхания, гриппа и ОРВИ (1993 год), инфекционных и паразитарных заболеваний (1994 год), кишечных инфекций, травм и отравлений (1995 год), а также плавное увеличение числа детей с проявлениями гипотрофии и нарушениями обмена веществ. В 1991-1995 годах максимальными темпами увеличивались перинатально обусловленные заболевания, а также болезни нервной, мочеполовой и пищеварительной
систем, врожденные аномалии. Нарастание бедности и ухудшение жизнеобеспечения и питания семей, особенно семей с детьми, после дефолта 1998 года вызвало более выраженное увеличение заболеваемости младенцев, что проявилось ростом анемии (1999-2003 годы), гипотрофии (1998-2003 годы), рахита (1998-2003 годы), болезней уха и сосцевидного отростка (2000-2002 годы), болезней органов дыхания (1998-2003 годы), врожденных аномалий (максимально в 1999 году). Зарегистрирован постоянный рост болезней глаза, желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы. Дважды зарегистрирован подъем показателя детского церебрального паралича - в 1993 и 1999 годах - наиболее неблагоприятных в отношении социальной ситуации на протяжении последних 18 лет. И если рост перечисленной выше патологии можно связать с нарушениями обменного порядка, недостаточностью компенсаторных и иммунных механизмов, то указанный рост ДЦП, по всей вероятности, является
следствием ухудшения медицинской помощи плоду в процессе его рождения.

Среднегодовые темпы роста во времен-ном периоде 1995-2000 годов были менее выраженны, но оставались достаточно высокими. В последующем временном периоде показатели перинатальной патологии, анемии и рахита снизились, а заболевания органов пищеварения, нервной системы, мочеполовых болезней и врожденных аномалий продолжали увеличиваться (табл. 2). Оценивая повозрастную динамику заболеваемости детей, во многом определяемую состоянием здоровья матери и условиями жизни в раннем возрасте, мы проследили за данными статистики заболеваемости детей по выбранной нами методике суммарно за периоды 0-14 лет и 15-17 лет. У детей 0-14 лет с 1991 по 2007 год спектр увеличивающихся заболеваний оказался шире, чем в более раннем возрасте. В первом временном интервале (1991-1995 годы) максимальными темпами по годам росли болезни системы кровообращения, а также мочеполовой, костно-мышечной системы и соединительной ткани; во втором - новообразования, болезни системы крови, нервной системы и органов чувств. После 2000 года рост всех указанных классов заболеваний продолжался, но темпы сократились, кроме заболеваний системы
пищеварения. За весь период 1991-2007 годов максимально увеличились те заболевания, которые росли максимальными темпами с начала 90-х годов. Среди подростков картина не столь радужна: рост показателей за период 1995-2007 годов достаточно высок и имеет наибольший спектр. Кроме того, по четырем нозологиям (болезням систем кровообращения, пищеварения, осложнениям беременности и родов, травмам и отравлениям) темпы роста усиливаются, а высокие показатели ежегодного прироста числа подростков с «симптомами, признаками и не точно обозначенными состояниями» (равные
в 1995-2000 годах 32,9%) в последующие годы остаются на прежнем высоком уровне. Несомненную тревогу вызывает представленный пессимистический прогноз в отношении роста такой социозависимой
патологии, как анемия рожениц, нарушение иммунных механизмов, психические расстройства непсихотического характера, туберкулез, травмы и отравления, метаболические висцеральные и языково-речевые нарушения у детей, прогнозируемое постоянное увеличение врожденных аномалий (в том числе хромосомных наруше-ний) и злокачественных новообразований у детей, а также мультифакториальных заболеваний (наследственно обусловленных, но проявляющихся при неблагоприятных воздействиях среды обитания), в том числе таких инвалидизирующих заболеваний, как сахарный диабет, психозы, умственная отсталость как причина инвалидности детей, болезни почек; болезней аллергической природы (атопического и контактного дерматита, поллиноза, реактивных артропатий).
Кроме того, имеет место прогнозируемое продолжение увеличения заболеваний и инвалидизации детей от причин, обусловленных низким качеством медицинской помощи: аспирационного синдрома у
новорожденных и отдельных состояний перинатального периода у детей на первом году и в более старшем возрасте, детского церебрального паралича и др. Благодаря широкому комплексу принятых государством мер по улучшению социального положения граждан и в соответствии с Основными направлениями государственной социальной политики по улучшению положения детей в Российской Федерации до 2010 года (Национальным планом действий в интересах детей), Концепцией демографической политики на период до 2025 года, утвержденной Указом Президента РФ от 09.10.2007 №1351, и реализации крупных социальных проектов (прежде всего ПНП «Здоровье» и долгосрочной программы улучшения демографической ситуации), а также целого комплекса целевых федеральных и региональных программ («Планирование семьи», «Безопасное материнство», «Дети России») и других мер с началом XXI века удалось «переломить» ситуацию - негативные проявления в здоровье женщин и детей пошли на убыль. Однако, с одной стороны, снижение показателей не столь высоко, чтобы достигнуть исходного уровня 1991 года, а с другой, как показали приведенные выше данные, довольно широкий спектр заболеваний при оценке показателей за 2000-2008 годы продолжает увеличиваться, что и обусловило представленный выше неблагоприятный прогноз в долгосрочной перспективе до 2020 года.
Полученные данные свидетельствуют о том, что предпринимаемых в настоящее время мер по улучшению состояния семей, здоровья женщин фертильного возраста, детей, подростков и молодежи (будущих
родителей), а также противодействию росту социального сиротства, дисфункциональности семей и девиантности родителей, детей и подростков недостаточно.

И причиной являются следующие факты:
- разобщенность структур и лиц, ответственных за эти процессы, что влечет за собой несогласованность их действий, отсутствие единой системы управления и малую их эффективность;
- недостаточность финансирования и неэффективное использование имеющихся средств - опять-таки из-за разобщенности управления средствами;
- неадекватная подготовка и использование кадрового потенциала специалистов, ответственных за весь комплекс проблем охраны здоровья матери и ребенка, что приводит, с одной стороны, к снижению качества оказываемой помощи, а с другой - порождает среди населения полное недоверие к медицинскому и парамедицинскому персоналу.

Очень четко причину низкой эффективности деятельности властей и ведомств, ответственных за работу по профилактике детской безнадзорности и беспризорности (а по сути - всей проблемы охраны материнства и детства), обозначили ведущие работники отдела проблем социальной политики Аналитического управления Аппарата Совета Федерации - как «недостаточно эффективно выстроенную стратегию государственной деятельности, которая не обеспечивает профилактическую направленность и должную координацию работы всех структур, участвующих в работе по данной проблеме».
Юристы России (сайт Юрклуба в Интернете) также считают, что делу вредит «ведомственная ограниченность и межведомственная разобщенность в организации деятельности... законодательство устарело; нет какого-либо координационного центра, в обязанности которого входили бы разработка и осуществление стратегии деятельности государства в интересах детей». «...в России нет ни одной государственной структуры, ответственной за социально-психологическое состояние семьи», - пишут они, - «отсутствует профилактическая направленность в работе с подрастающим поколением и семьей (все силы брошены на те или иные формы коррекции - медицинской, воспитательной, социальной, что малопродуктивно и экономически невыгодно, но оправдывает все новые и новые финансовые запросы». «...в современном российском обществе полностью отсутствует изначальная для любого общества реакция солидарности. Никто ни с кем не хочет вступать даже в примитивные взаимодействия и объединять усилия
по профилактике и предупреждению безнадзорности и беспризорности».

Современное положение дел диктует необходимость дальнейшего усиления мер по исправлению данной ситуации. Однако мероприятия по улучшению медицинской помощи населению не решают этой проблемы. Проблема охраны здоровья матери и ребенка - как важнейшая проблема, от решения которой зависит будущее страны, - является комплексной медико-социальной государственной проблемой, и решаться она должна сообща, всем обществом при обязательной поддержке государства, а также местной администрации, СМИ, родителями, работниками детских образовательных учреждений, социологами, психологами, юристами. Главная цель - выработка правильной идеологии, формирование менталитета как у представителей властных структур всех уровней власти, работников учреждений всех заинтересованных ведомств, так и у населения в целом. В отношении непосредственно службы здравоохранения - родовспоможения и оказания медицинских услуг детям разного возраста, для достижения успеха нужна серьезная проработка системы управления, взаимодействия, финансирования, информатизации, подготовки и использования кадров. Каждая территория, определив приоритеты, должна разработать свой стратегический план реализации мер по совершенствованию процесса воспроизводства своего населения с учетом местных особенностей. Как доказано результатами соответствующего организационного эксперимента министерства здравоохранения Свердловской области, наиболее эффективным механизмом реализации такого плана является принятие его как губернаторской постоянно действующей программы «Мать и дитя» с выстраиванием системы финансирования по реальной потребности, при соблюдении строжайшего контроля за целевым расходованием средств для обеспечения бесплатной, доступной и качественной медицинской помощи матери и ребенку. В целях сохранения при этом кадрового потенциала необходимо соответствующее повышение заработной платы медицинскому и парамедицинскому персоналу в стационарах, обслуживающих беременных женщин, рожениц и детей. Затраты на воспроизводство населения должны восполняться государством по реальной потребности медицинского, лекарственного и социального обеспечения беременной женщины и ее потомства. Особого внимания государства и властных структур разного уровня требуют беременные и кормящие матери, а также дети в критические периоды своего роста и развития - на первом году жизни, в период подготовки к школьному обучению, в подростковом возрасте, а также семьи и дети, находящиеся в трудной жизненной ситуации, - малоимущие, проживающие в сельской местности, инвалиды, сироты, а также молодые и социопатические семьи. Выявленные негативные тенденции заболеваемости и инвалидизации детей должны находиться под постоянным контролем администрации территории, а динамика их должна стать одним из критериев успешности ее деятельности.

И наконец в отношении законодательно-правовой базы охраны материнства и детства - здесь прежде всего необходимо законодательное оформление обеспечения лечебно-диагностической деятельности медицинских учреждений родовспоможения и детства с обозначением приоритетности первичной медицинской помощи женщине-матери и детям, а также определение механизмов управления и финансирования - с указанием обязательства государства в обеспечении родовспоможения и службы детства.

 Владимир Стародубов, Инна Цыбульская, Людмила Суханова, журнал "Современные медицинские технологии", №2, 2009