25.04.2017 — В ЦНИИОИЗ состоялся круглый стол по вопросам и перспективам оказания медицинской помощи онкогематологическим больным

Мероприятие открыл академик Владимир Иванович Стародубов, который приветствовал участников совещания, приехавших из различных регионов России. Директор подчеркнул ведущую роль ЦНИИОИЗ  в работе по сбору и анализу российских статистических данных и отчетности медицинских организаций, включающую более тысячи показателей, мониторинге ряда параметров в режиме еженедельной отчетности для Министерства здравоохранения РФ, а также сборе санитарной статистики. Кроме того, институт ведет новый проект, реализуемый в рамках государственного задания: создание ФГИС «Трансплантология», которая предназначена для решения задач учета, контроля и обмена данными медицинских учреждений, связанных с трансплантацией органов и тканей. В.И. Стародубов отметил важность создания и поддержания функционирования пациентских регистров - источников наиболее точных и своевременные данных, необходимых, в том числе, для планирования бюджетных расходов. Кроме того, академик подчеркнул, что положительный пример организации медицинской помощи по детской гематологии, создание и внедрение единых протоколов лечения, используемых всеми специалистами в РФ, необходимо тиражировать и перенимать специалистам других специальностей.

Далее, Академик Румянцев Александр Григорьевич напомнил собравшимся, какой длительный и сложный путь прошла система организации медицинской помощи в области детской онкологии и гематологии: Взамен устаревших нормативных актов появились новые регламенты, описаны правила оснащения и оборудования детских гематологических отделений. Уже в 1991 году появились первые специализированные детские отделения на базе РДКБ и ОДКБ. Специалисты начинали с лечения опухолей ЦНС, вначале забрав себе 25% всего детского контингента. В настоящее время, практически 70% подобных пациентов выздоравливают. В течение 26 лет были созданы и успешно функционируют 68 специализированных отделений при детских больницах.

Академик отметил, что гематологические заболевания требуют особого внимания и расширенных возможностей от врача и медицинский организации. Профессиональное сообщество выступило с предложением реформировать структуру врачебных специальностей, а также, принять Федеральный Порядок оказания специализированной онкогематологической медицинской помощи детям и подросткам. Остается надеяться, что данный документ, как и приказ Минздрава России, регламентирующий трансплантацию костного мозга в РФ, будут одобрены, в ближайшее время. Сейчас банк данных включает  в себя 7 тысяч протипированных образцов, в том числе, из Белоруссии и Казахстана, открылся новый филиал в Кирове. В России проводятся ежегодно 500 ТКМ у детей, из них 400- неродственные. В планах детских специалистов увеличить число ТКМ до 1200 и продолжить работу с зарубежными банками биообразцов. Кроме того члены профессионального сообщества (900 человек по всей России) являются частью общемирового сообщества специалистов, поскольку нельзя решить ключевые задачи лечения онкогематологии у детей изолированно, нужны регистр, резюме и планы индивидуального обучения врачей. Александр Григорьевич предложил создать экзаменационную структуру, для лицензирования врачей - гематологов, вне зависимости от бальной системы НМО, которой недостаточно. После тестирования врачи должны сдавать экзамен, и, только после него, могут допускаться к медицинской практике.

Кроме того, по мнению главного внештатного специалиста Минздрава, Развитие протоколов диагностики и лечения должно быть постоянным, по ним могут создаваться актуальные клинические руководства и по ним, в свою очередь, тарифы. Апробации новых лекарств и терапевтических подходов могут быть реализованы в виде клинических исследований, проходящих достаточно долго, не менее 7 лет, иначе данные будут недостоверны и неочевиден долгосрочный результат. Далее, на основе многоцентровых исследований, профессиональное сообщество может рекомендовать новые методы лечения. Важно, кроме того, обеспечить Качественные исследования по морфологии/цитологии, ИГХ, молекулярно-генетическое типирование.

Проблемой является и доступность современной лаборатории иммунологии высокого уровня, большая часть больных не имеет возможность выполнить качественно данное исследование. Ошибки, составляют в детской практике до 30%, совершенно необходима система рефенсных центров, аналогичных центру ДГОИ им. Д. Рогачева.

Доклад Ледовских Юлии Анатольевны был посвящен методикам оценки качества медицинской помощи, в ближайшем времени основой такой оценки качества будут клинические руководства. Профессиональные медицинские сообщества являются авторами данных руководств, однако, иногда возникают разногласия в подходах близких по специальности обществ, для этого существует система экспертной оценки документов при Минздраве. Кроме того, существуют различия по шкалам доказательности. Эксперт отметила в связи с этим насущную необходимость создания российской шкалы доказательности. Готовые клинические рекомендации уже размещены, в них к каждому критерию качества прилагается уровень доказательности и убедительности доказательств. Существуют 2 уровня контроля качества медицинской помощи: популяционный и индивидуальный. Дополнительно, в приказе 520н будут указаны типы индикаторов качества, что может быть довольно субъективно в некоторых случаях. Детализация качества лечения по конкретным пациентам может проводиться в соответствии с клиническими рекомендациям. В перспективе - создание в РФ пациент ориентированной системы (индивидуальной), для оценки качественных критериев медицинской помощи.

Обухова Ольга Валерьевна сообщила участникам о правилах и нововведениях финансовых расчетов в области онкогематологии: продолжаются расчеты финансовых нормативов по ТКМ, система ОМС позволяет четко регламентировать расходы. Эксперт подчеркнула перспективную роль клинических рекомендаций, но при этом, сейчас, принятые ранее стандарты продолжают играть роль экономического инструмента, являясь базой для расчета КСГ (система оплаты ОМС). На сайте МЗ выложены уже готовые клинические руководства, можно увидеть данные документы по адресу cr.rosminzdrav.ru. Ольга Валерьевна отметила существенные изменения и появление новых разделов в видах ВМП по онкологии и гематологии, сделанных по инициативе главных внештатных специалистов Минздрава. Перевод ВМП в систему специализированной мед помощи представляется затруднительным, поскольку не существуют ряд стандартов, соответственно, экономисты не имеют возможности их обсчитать.

Далее, Павлова Юлия Владимировна, доцент кафедры медицинского права Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, обратила внимание собравшихся на нарастание в последние годы количества исков и судебных дел пациентов к медицинским организациям, при этом онкология и педиатрия, на первом месте. Штрафы по подобным судебным делам доходят до 5 млн рублей. Иногда, суды выносят решения на основании проверки, например, комиссии Росздравнадзора. В качестве действенных мер по профилактике подобных ситуаций, Юлия Владимировна рекомендует руководителям ЛПУ указать на видном месте список должностных лиц, к которым пациент можно обращаться с жалобами, создать и использовать в учреждении алгоритм досудебного урегулирования конфликтов с пациентами. Кроме того, эксперт отметила еще одну важную деталь -оптимизацию документооборота ЛПУ и контроль качества ведения документов. Рекомендуется шире использовать потенциал врачебной комиссии - как внутренней системы реагирования на жалобы больных и родственников, при этом фиксировать решения ВК в протоколе. Сотрудникам учреждений нужно помнить, что юридические знания - часть профессионального стандарта врача и организатора медицинской помощи. Кроме того, с 01.07.2017 - вступают в силу изменения в законе о персональных данных.

В заключении, эксперт заметила, что применение лекарственных препаратов офф-лейбл, как и применение зарегистрированных в РФ препаратов, должно быть строго обоснованно жизненной необходимостью и отсутствием альтернативных методов лечения.

Куракова Наталья Глебовна, заведующая отделом научно-технического прогнозирования в области биомедицины ФГБУ "ЦНИИОЗ" МЗ РФ, отметила явную недостаточность выделяемых финансовых средств на медицинскую науку. Россия занимает 9 место по финансированию научных исследований. Лидируют  такие страны как США, Япония и Китай. При этом, всего 3% исследовательских бюджетов России направляются на медицинскую науку, в то время, как, например, в США - намного больше. Эксперт отметила, также, что для федеральных центров продолжится сокращение базовой части финансирования и переход на проектную деятельность. В заключении своего доклада Наталья Глебовна отметила высокие наукометрические показатели ФГБУ "ГНЦ" МЗ и выразила надежду на возможность повышения финансирования научных изысканий в области медицины и здравоохранения РФ.

Куликов Сергей Михайлович, заведующий информационно-аналитическим отделом ФГБУ "ГНЦ"МЗ РФ, рассказал в своем докладе, что пациенты, внесенные в регистр, как правило, лечатся лучше и живут дольше. По мнению Сергея Михайловича, регистр гематологических заболеваний не может быть просто частью онкорегистра. Далее, эксперт остановился на ряде проблем учета и регистрации пациентов с гематологией, в частности, вопросы классификаций ВОЗ и МКБ: данная проблема приводит к отсутствию точных формальных диагнозов.

Доклад Ларичевой Ирины Владимировны, заведующей отделением создания и внедрения ИАК в систему специализированной мед помощи ФГБУ "ЦНИИОИЗ" МЗ РФ был посвящен перспективам развития информационных систем в онкогематологии. В частности, Ирина Владимировна отметила необходимость планирования этапов внедрения единого информационного пространства на уровне регионов РФ, а также, возможность интеграции существующих или создающихся региональных и госпитальных ИАС с ЕГИСЗ и системами медицинской статистики.

Академик Поддубная Ирина Владимировна в своем докладе "Нерешенные проблемы диагностики и лечения ХЛЛ и ФЛ в РФ" Отметила особенности ведения пожилых пациентов, обозначила ключевую тактику ведения пациентов с ХЛЛ, понятие коморбидности и те трудности, с которыми сталкивается врач, при лечении данной категории больных. Ирина Владимировна представила собравшимся опросник G8, многие страны используют его, поскольку, данный опросник учитывает основные показатели состояния пациента и предложила шире использовать шкалу в клинической практике российских врачей. Согласно представленным данным, 11% онкогематологических пациентов имеют СД (значительное усложнение ведения основного заболевания) и другие значимые сопутствующие заболевания. Эксперт отметила значительное снижение выживаемости при СД (инфекции), кроме того, пожилой Возраст и другие сопутствующие заболевания задают вопросы по подходам к лечению онкогематологических заболеваний. 11% пациентов с ФЛ (данные СЗФО), возможно некоторые поправки (пожилой возраст, гипердиагностика 57% возникает рефрактерность или ранний рецидив. Прогрессирование за 24 месяца - плохой прогноз течения и исхода, в связи с чем, требуются новые подходы и схемы лечения данной группы пациентов.

Волошин Сергей Владимирович, главный гематолог города С Петербурга, рассказал о специализированных региональных программах в Санкт-Петербурге. В городе, как и во многих регионах РФ, отмечалась нехватка лекарственных препаратов, поэтому были предложены дополнительные гарантии Правительства г. Санкт-Петербурга, для лечения ЗНО из средств регионального бюджета, по адресному принципу. Ежегодно пересчитывались все пациенты, наиболее нуждающихся в терапии (нилотиниб, терапия множественной миеломы, др). Далее, региональная программа была модифицирована, 1/3 ее бюджета расходуется на онкогематологию, больные полностью обеспечены ингибиторами ТК, но есть сложности по ряду других препаратов. Волошин С. В. отметил, что с 2016 года была установлена ИАС программа Галенос Galenos, компании «Технолаб» (Биокад), в качестве единой ИАС для городских МО, наблюдающих онкогематологических пациентов. ИАС позволяет распечатать основные форматы документов, контролировать сроки и соблюдение стандартов терапии.

Кулагин Александр Дмитриевич, заместитель главного врача по гематологии ПСПбГМУ им. И.П. Павлова, в своем сообщении "Организация медицинской помощи пациентам онкогематологичекого профиля с показаниями к ТКМ" обратил внимание специалистов, что ТКМ - запланированное лечение, осуществляемое по строгим показаниям. Эксперт заметил важность и необходимость утверждения Порядка оказания МП при ТКМ. Кроме того, нет точных данных о количестве нуждающихся в ТКМ в РФ ежегодно. Необходимо найти возможность расчета точного числа квот, чтобы понимать объемы финансирования. Для сравнения были приведены данные Германии, где число аллогенных ТКМ - 3052 в 2015 году, ауто -3414. В РФ отмечается существенный прирост аллогеных ТКМ, за период 2005-2015 их число выросло в 4 раза, учитываются только первичные (повторные ТКМ не учитываются). Главные центры ТКМ в России: ГНЦ, РОСНИИГ, ДГОИ. Для решения проблем ТКМ нужен национальный регистр, наращивание и правильное распределение квот ВМП, необходимо отслеживать судьбу пациентов в регионах, после проведения ТКМ. Кулагин отметил, что, в настоящий момент, в базе данных Центра Р. Горбачевой - 65 тысяч типированных доноров, и, уже 138 ТКМ были выполнены от российских доноров. В заключение, Александр Дмитриевич отметил не только необходимость укрупнения существующих центров ТКМ, но и создания новых центров, имеющих все необходимые ресурсы и оснащение.

Самойлова Ольга Сергеевна, главный гематолог Приволжского ФО, г. Нижний Новгород, подробно описала виды и основные принципы проведения клинических исследований в РФ, международные стандарты ведения КИ и документации. Россия участвует всего в 4% от новых протоколов, инициируемых во всем мире. В Н. Новгороде, в области гематологии, было проведено 124 КИ, включено 287 пациентов, начиная с 2003 года. Основными преимуществами участия медицинской организации в исследваниях, эксперт считает:

1. Доступ к инновационным методикам и опыт работы с новыми препаратами.
2. Долгосрочное наблюдение пациентов, ответственность пациента.
3. Дисциплина и повышение качества МП в МО (лечение, обследование, ИГХ, фенотипирование).
4. Качественная отчетность и повышение научного статуса МО.
5. Экономия бюджета, привлечение внебюджета на исследования, повышение зарплаты врачей. За 6 мес. расчетные финансовые преимущества МО составили 83 млн. руб.Отрицательные моменты, отмеченные специалистом- отсутствие возможности включить всех нуждающихся пациентов в КИ, сложность ведения нежелательных явлений и досрочное прекращение КИ.

Капланов Камиль Даниялович, главный гематолог Волгоградской области, отметил, что единственная методика анализа результатов реальной практики - регистр. В Волгоградской области была разработана и внедрена собственная система фиксации событий в определенные временные интервалы и КР используется, в том числе, как инструмент оценки эффективности лечения гемабластозов. Помогает специалистам и регистр 7 нозологий (1156 пациентов в 2016 году), регистр ММ. В конце своего сообщения, Капланов К. Д. привел примеры анализа собственных данных терапии ХЛЛ, ММ и ХМЛ.

Туркина Анна Григорьевна, главный гематолог ЦФО и заведующая отделением химиотерапии миелопрофилиративных заболеваний, поделилась опытом создания единого информационного пространства и сбора единого формата данных в регионах ЦФО (опросники). Анна Григорьевна рассказала аудитории о проблемах организации специализированной медицинской помощи в ЦФО: койки дневного стационара, снижение числа молодых врачей, недостаточное финансирование, проблемы проведения диагностических и динамических исследований. Молекулярно-генетический анализ проводится только в Москве и Санкт-Петербурге, лаборатории не стандартизированы . Специалист отметила большие успехи гематологической службы Тульской области.

Виноградова Ольга Юрьевна, заведующая Московским городским гематологическим центром ГКБ им. С.П. Боткина представила работу гематологов г. Москвы:количество пациентов выросло вдвое, появилось большое количество иногородних больных. С появлением федеральной программы "7 ВЗН" выросла выживаемость 61% контингента московских больных - лица старше 60 лет. Успешно проводится Оптимизации медицинской помощи - 30% медицинских манипуляций планируется перевести в формат дневного стационара, в конце 2014 года был создан дневной стационар. Однако, в Москве существует и проблемы-транспортировка маломобильных больных, экстренная госпитализация, дорогостоящая сопровождающая терапия, планирование активности 20 коек ДС. Реформирование Московского городского гематологического центра, кроме всего прочего, привело к появлению электронных историй болезни, электронной очереди и регистратуры (7 администраторов). В результате, поток пациентов значительно возрос, все сложные случаи гематологи Москвы направляют сюда. В центре реализован весь спектр забора и анализа материала. К сожалению, пока нет возможности, сделать молекулярную и цитогенетику - материалы направляют в Санкт-Петербург. Таким образом, 41 % гематологических пациентов лечатся в ГЦ на базе ГКБ им.С.П. Боткина. Широкие возможности сбора и анализа данных по организации специализированной медицинской помощи предоставляет новая ИАС центра: выписка и контроль остатков лекарственных препаратов, планирование курсов лечения, анализ эффективности протоколов. В ближайшее время, в Москве планируют начать ауто-ТКМ. Многое делается для повышения квалификации врачей гематологов: план обучения, ежемесячные семинары и курсы в симуляционном центре.

В заключительном слове президиума, академик РАН И.В. Поддубная отметила, что практикующие врачи гематологи - профессионалы высокого уровня и настоящие энтузиасты своего дела, несмотря на существующие проблемы и сложности, специалисты Москвы, Санкт-Петербурга и многих других регионов могут, по праву, гордиться своими результатами. Ирина Владимирова добавила, что важно проводить подобные мероприятия, для обмена опытом специалистов разных регионов РФ, получения оперативной информации о нормативных нововведениях, а также, обсуждения наиболее острых проблем современной гематологической службы. По итогам рабочего совещания, участники подписали резолюцию.