20.12.2017 — В ЦНИИОИЗ состоялось заседание президиума профильной комиссии МЗ по специальности «патологическая анатомия»

В начале заседания с приветственным словом к собравшимся обратился директор ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России, Академик-секретарь Отделения медицинских наук Российской академии наук, Стародубов Владимир Иванович.

Ссылка на трансляцию заседания https://www.youtube.com/watch?v=1aKxOGrgty8&authuser=0

Владимир Иванович проинформировал собравшихся, что заседание проходит на федеральном уровне, с подключением по средствам телекоммуникаций более 60 лечебно-профилактических учреждений, органов управления здравоохранением более чем из 40 регионов. Владимир Иванович обозначил высокую значимость для российского здравоохранения патологоанатомической службы как структуры, от которой во многом зависит правильность и качество постановки диагноза, в связи с чем, далее обсуждаемые проблемы касаются не только патологоанатомической службы, но и клиницистов различных специальностей.

Далее, председатель мероприятия - главный внештатный специалист по патологической анатомии Минздрава России, заведующий кафедрой патологической анатомии ГБОУ ДПО «РМАНПО» МЗ РФ, академик РАН - Георгий Авраамович Франк, передал слово представителю Минздрава России - Москалевой Наталье Георгиевне. Наталья Георгиевна поблагодарила Владимира Ивановича и Георгия Авраамовича за приглашение на мероприятие и выразила позицию Минздрава России, который отметил большую работу, проделанную Георгием Авраамовичем, по подготовке нормативной документации за последние 5 лет, в частности отраслевых приказов и профессиональных стандартов врача патологоанатома. Наталья Георгиевна добавила, что Министерство здравоохранения готово и далее оказывать содействие в работе главного внештатного специалиста по патологической анатомии и профессионального сообщества.

Взяв слово, Георгий Авраамович выразил признательность ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России за содействие в организации мероприятия и возможность трансляции заседания комиссии на всю страну. Георгий Авраамович отметил, что несмотря на то, что многое уже сделано, немало ещё предстоит сделать. Академик обозначил важность прижизненной диагностики ЗНО, акцентировал внимание на законодательно закрепленные сроки диагностики онкологических заболеваний. Далее Георгий Авраамович обозначил повестку заседания и темы докладов с представлением результатов, которые уже можно и нужно активно вводить в практику. Академик резюмировал результаты беседы с Министром здравоохранения после чего передал слово первому выступающему -профессору кафедры патологической анатомии и судебной медицины ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России - Коваленко Владимиру Леонтьевичу.

Владимир Леонтьевич представил доклад на тему «Вопросы анализа летальных исходов в медицинских организациях», начав с того, что обратил внимание членов президиума профильной комиссии на некоторые документы и показатели эффективности проводимых мероприятий в стране, таких, например, как ожидаемая продолжительность жизни (ОПЖ), которая в период с 2016 года должна была составить 74 года. По мнению Владимира Леонтьевича, причины низкой эффективности деятельности по данным направлениям - материально-социальные условия в стране, низкий уровень финансирования оказания медицинской помощи. Докладчик отметил, что при совершенствовании системы охраны здоровья населения, исходя из вышеизложенного, следует базироваться на фактологически обоснованных унифицированных подходах к оценке рода смерти, ее причин и выявленных дефектов оказания медицинской помощи (ДОМП), что обусловливает актуальность качественного клинико-патологоанатомического анализа летальных исходов. По данным представленным Владимиром Леонтьевичем таких дефектов, например, в Екатеринбурге - 50%, а в Челябинске -  60%. Поэтому качественный учет смертности возможен только при качественных исследованиях, проведенных патологоанатомами. Была представлена принципиальная модифицированная схема клинико-патологического анализа применимая для любого варианта летального исхода. Несколько раз в своем докладе Владимир Леонтьевич обращался к цитате И. П. Павлова, с которой начинался его доклад - «Для того, чтобы хорошо оценить новое, необходимо прежде всего понять и оценить старое», и призвал всех к изучению трудов коллег и документов, которые уже существуют и далее кратко осветил следующие вопросы:

• вопросы, на которые должен дать ответы клинико-патологоанатомический (танатологический) анализ (КПА);
• категории оценок, которые используются в ходе клинико-патологоанатомического анализа при сличении диагнозов;
• клинико-патологоанатомический (танатологический) анализ ятрогенной патологии как дефекта оказания медицинской помощи;
• патологии, которые должны быть определены в ходе танатологического анализа ятрогенной;
• оценка предотвратимости летального исхода в ходе клинико-патологоанатомического (танатологического) анализа.

Согласно классификации, все смерти по степени предотвратимости делятся на три группы - А, В и С. Владимир Леонтьевич остановился подробно на группе «С», которая зависит от реализации государственной политики в сфере охране здоровья на территории. В ходе КПА, по мнению эксперта, должна даваться оценка предотвратимости и непредотвратимости смерти. Индекс предотвратимости должен использоваться не только для оценки смертей, но и для оценки работы медицинской организации и даже отдельных специалистов. В завершении презентации Владимира Леонтьевича перечислил целевые индикаторы качества оказания медицинской помощи в случае летальных исходов в стационарах и на дому на основе КПА, среди них:

• количество патологоанатомических вскрытий на 100000 населения (целевой уровень 250.0);
• процент патологоанатомических вскрытий при летальных исходах в стационаре и при домашней смерти (не может быть ниже 30% в многопрофильной медицинской организации);
• частота общей летальности в медицинской организации;
• частота и характер послеоперационной летальности при плановых вмешательствах и при лечении ургентных заболеваний;
• индекс предотвратимости летальных исходов, полученный на основе клинико-патологоанатомического анализа каждого конкретного случая смерти с установлением субъекта управления причиной предотвратимой смерти;
• частота неопределенных заключительных клинических и патологоанатомических диагнозов - не более 10%.

При этом, отметил докладчик, летальность общая и послеоперационная очень важна для показателя качества работы медицинской организации.

В качестве предложения Владимир Леонтьевич высказал мнение о завершении патологоанатомического заключения не дефектами оказания медицинской помощи, а предотвратимостью смерти.

Следующим выступил профессор, д.м.н., директор ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Минздрава России - Ковалев Андрей Валентинович с докладом на тему: «Внедрение единого Порядка проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания и ненадлежащего оказания медицинской помощи: процессуальные и организационные проблемы, пути их решения». Андрей Валентинович начал свой доклад с того, что отметил существенный рост - практически, в 5 раз, числа подобных судебных исков, а также значительность сумм исков, которые достигли размера 15-20 миллионов рублей. Чаще всего иски предъявляются о причинении морального вреда и по опыту Мосгорсуда суммы по ним, в среднем, составляют 1-2 миллиона рублей. Андрей Валентинович выделил основные причины роста числа обращений граждан:

• неуважительное поведение медицинского персонала;
• превращение медицинской помощи в сознании граждан в услугу;
• утверждение Порядков, стандартов, клинических рекомендаций;
• открытость информации для населения;
• несоблюдение ряда нормативных документов в отношении врачебной тайны.

Далее Андрей Валентинович представил показатели деятельности ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Минздрава России об объеме производства экспертиз, соотношение экспертиз по «врачебным» делам с учетом структур, назначивших экспертизу, соотношение первичных, дополнительных и повторных экспертиз по «врачебным» делам и другие и сделал на основе представленных данных важный вывод, что большинство предъявляемых претензий - не обоснованы.

Затем, докладчиком были приведены интересные данные сравнения рассекреченных данных за 1979-81гг с данными настоящего времени о структуре врачебных специальностей упоминавшихся в связи с врачебными делами. В завершении своего выступления, Андрей Валентинович представил методические рекомендации, документы Минздрава России и учебное пособие, в которых описан порядок проведения судебно-медицинской экспертизы по «врачебным» делам, а также рассказал почему выступает против термина «Ятрогения» и закончил выступление цитатой своего наставника, профессора Попова В.Л. - «Мало иметь большие знания, надо иметь мудрость ими управлять».

Завершило первую часть заседания выступление профессора, д.м.н., заведующего отделом клинической патологии медицинского научно-образовательного центра (университетская клиника) ГБОУ ВПО «МГУ имени М.В. Ломоносова» - Малькова Павла Георгиевича на тему: «Контроль качества и разработка стандартов исследований. Пути повышения эффективности патологоанатомической службы". В начале Павел Георгиевич представил актуальные на сегодняшний день нормативные документы, регламентирующие работу патологоанатомической службы:

• Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в котором дано определение места и роли патологической анатомии.
• Приказы по службе - о правилах проведения патологоанатомической экспертизы (ПАЭ) - №179н от 24.03.2016 года и 354н.
• Приказ №708 от 16.09.2016 года, который отменяет старые приказы по службе.
• Об утверждении номенклатуры медицинских услуг / Приказ Минздрава России от 13 октября 2017 г. № 804н (зарегистрирован Минюстом России от 7 ноября 2017 г., рег. № 48808).

Далее Павел Георгиевич выделил ряд показателей, в том числе с 5-ти летней динамикой и сделал вывод о том, что нужен регулярный, постояннодействующий механизм контроля показателей смертности и рассказал о том, что по запросу Росздравнадзора ГБОУ ВПО «МГУ имени М.В. Ломоносова» был создан простой чек-лист, который Росздравнадзор уже опробовал в Московском фонде ОМС. По мнению докладчика, клинические рекомендации и статистический инструментарий - вот основные документы на создании и внедрении которых стоит в ближайшее время сосредоточить внимание и усилия службы.

Присутствующими было высказано предложение перевести иностранные стандарты (к примеру, Германии) по прижизненной диагностике ЗНО на русский язык, адаптировать для российских условий и принять к обсуждению, чтобы ускорить данную работу. Сотрудники ФГБУ «ЦНИИОИЗ» МЗ РФ выразили готовность поддержать инициативу.

Вторая часть мероприятия началась с доклада заведующей отделением экономики и ресурсного обеспечения здравоохранения ФГБУ «ЦНИИОИЗ» МЗ РФ - Обуховой Ольги Валерьевны на тему «Экономические аспекты деятельности патологоанатомических бюро (отделений)». Ольга Валерьевна осветила вопросы финансового обеспечения системы здравоохранения в целом и представила перечень актуальной нормативной документации, регулирующей данные вопросы:

• Федеральный закон от 05.12.2017 N 362-ФЗ "О федеральном бюджете на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов";
• Федеральный закон от 05.12.2017 N 368-ФЗ "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов";
• Постановление Правительства Российской Федерации от 08.12.2017 № 1492 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год ‎и на плановый период 2019 и 2020 гг.»
• Письмо Минздрава России N 11-7/10/2-8080, ФФОМС N 13572/26-2/и от 21.11.2017 "О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования".

По словам эксперта, основное изменение, планируемое в финансировании системы здравоохранения на 2018 год, - это индексация на 7,8% и увеличение доли расходов на заработную плату. Кроме того, в ОМС включили ряд новых методов ВМП. Далее Ольга Валерьевна представила структуру расходов в разрезе профилей. Самые затратные профили - акушерство и гинекология, хирургия и онкология. Среди профилей основные изменения на 2018 год были сделаны по онкологическому профилю.

Ольга Валерьевна отметила, что есть службы, которые организованы как самостоятельные единицы: медицинская помощь в которых оказывается по системе ОМС, но есть и учреждения, работающие без системы ОМС в системе бюджетного финансирования, оказывающие услуги. При этом ОМС дает лучший контроль над расходованием средств. С точки зрения доходов ПАС, то, проанализировав структуру доходов, Ольга Валерьевна сделала вывод, что основные доходы приходятся в данной сфере на платные услуги.

Расходы в медицинских организациях делятся на расходы, связанные с непосредственным оказанием медицинской помощи и на деятельность самих организаций. Из первых расходов формируются тарифы на ПАС, которые рассчитываются и утверждаются на региональном уровне. Ольга Валерьевна привела примеры тарифов разных регионов. В связи с тем, что ПА диагностика подразделяется на прижизненную и посмертную, территориальные фонды ОМС утвердили, что прижизненная диагностика финансируется из системы ОМС, посмертная - из бюджета. Такие исследования как ИГХ и цитология могут финансироваться как из системы ОМС, так и из бюджетных средств в зависимости от того является ли диагностика прижизненной или посмертной. По решению региональной тарифной комиссии в тарифы могут быть включены и другие исследования и здесь значительна роль и инициатива главного внештатного специалиста патологоанатома органа управления здравоохранения и профессионального сообщества региона.

Далее Ольга Валерьевна передала слово содокладчику - Паклиной Оксана Владимировна, которая представила собственный опыт выполнения ИГХ исследований в ПАО ГКБ им. С.П. Боткина и Морозовской ДГКБ ДЗ г. Москвы в рамках ОМС. Так как морфологическая и ИГХ верификация являются неотъемлемой частью диагностического и лечебного процесса (что включено в стандарты оказания медицинской помощи по различным нозологиям), в условиях организованного специализированного амбулаторного приема больных возможно проводить ИГХ исследование по тарифам ОМС в указанных ЛПУ. В завершении доклада Оксана Владимировна показала данные по количеству проведенных исследований.

В следующем выступлении д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения клинических биотехнологий ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ - Бредер Валерий Владимирович и к.м.н., старший научный сотрудник отдела патологической анатомии опухолей человека ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ - Мороз Екатерина Анатольевна остановились на значимости мультидисциплинарного подхода в диагностике: «Междисциплинарное взаимодействие в диагностике злокачественных новообразований».

Бредер В.В. представил модель междисциплинарного взаимодействия на примере одной из сложнейших для прижизненной диагностики нозологии - гепатоцеллюлярного рака (ГЦР). Несмотря на то, что в России по данным государственного канцер-регистра ежегодно регистрируется 6300 новых случаев ГЦР, заболеваемость в РФ в 2 раза ниже заболеваемости в США, что говорит о том, что ожидаемое количество новых пациентов в год должна быть на уровне 15 000 пациентов. При этом, данное заболевание, как правило, диагностируется на поздних стадиях и характеризуется высокой одногодичной летальностью. Мультидисциплинарный подход - основа современных алгоритмов диагностики и лечения ГЦР в лучших мировых клиниках, поскольку он меняет картину привычных представлений о ГЦР. В ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ на общественных началах была сформирована междисциплинарная комиссия в которую вошли - лечащий врач онколог, специалисты по направлениям хирургия, химиотерапия, интервенционная радиология, патоморфолог, специалист КТ/МРТ, специалист УЗИ, молекулярный биолог и гепатолог. Пока, к сожалению, еще рано представлять результаты её работы, однако, результат внедрения таких рабочих групп в США следующие:

• удвоилось число пациентов,
• больше выявляются ранних стадий ГЦР,
• расширились возможности противоопухолевого лечения,
• рост числа радикально излеченных пациентов (6% vs 19%),
• увеличилась выживаемость за период трехлетнего наблюдения (с 21% до 65%).

Тему продолжила Мороз Е.А., которая дополнила выступление комментариями, с точки зрения непосредственного участника мультидисциплинарной команды, обратив внимание собравшихся коллег на ключевые моменты морфологической диагностики ГЦП.

В завершении мероприятия, Ольга Николаевна Понкина, к.м.н., заведующая патологоанатомическим отделением ГБУЗ «Научно-исследовательский институт - Краевая клиническая больница №1 имени профессора С.В. Очаповского» Минздрава Краснодарского края представила региональный опыт организации патологоанатомической службы в Краснодарском Крае. Несмотря на ряд существующих в Крае проблем, таких как нехватка кадров, недостаток и высокий процент устаревшего оборудования, требующие ремонта помещения, в Крае реализована эффективная система ревизии и контроля над работой ПАО (52 отделения) и ПАБ (3). Контроль качества работы был обеспечен за счет следующих мер:

• аудит медицинских карт умерших, протоколов патологоанатомического исследования и медицинских свидетельств о смерти междисциплинарной комиссией;
• обучающие вебинары (ежеквартально) - разъяснение клинических рекомендаций;
• региональные образовательные мероприятия по специальности;
• ежемесячный мониторинг выполнения требований приказа МЗ РФ от 24.06.2016 года №179н «О Правилах проведения патологоанатомических исследований» (оснащения, сроков исследования, наличие лицензий);
• выездная работа с целью организационно-методической помощи;
• формирование рабочих групп по координации мероприятий, направленных на совершенствование патологоанатомической службы в медицинских организациях муниципальных образований.

Для снижения младенческой смертности предприняты усилия, такие как:

• принятие Приказа №617 от 08.02.2017г. МЗ КК «Об организации работы по снижению младенческой и детской смертности в Краснодарском крае»;
• работа с кадрами в непрерывном режиме с внедрением новых информационных технологий: проведение тематических вебинаров, конференций, консультативная работа специалистами краевой детской больницы;
• Организация личного контроля качества медицинской помощи в случаях младенческой смерти главными внештатными специалистами Краснодарского края;
• По всем случаям младенческой смерти в Краснодарском крае производится экспертиза медицинской документации по результатам которой собирается комиссия по разбору летальных случаев.

Для снижения материнской смертности в Крае предприняты усилия, такие как:

• разбор каждого случая комиссией (приказ МЗ Краснодарского края от 10.07.2013 №3055 «О комиссии по разбору случаев материнской смерти»);
• патологоанатомическое исследование в случаях материнской смерти производится сотрудниками ПАО ГБУЗ «НИИ-ККБ№1» и ГБУЗ «ККБ№2» в присутствии одного из членов комиссии (главного внештатного специалиста по акушерству и гинекологии).

Кроме того, в стратегию развития здравоохранения Краснодарского края включена целевая программа развития патологоанатомической службы, которая предполагает автоматизацию технологического процесса и централизацию потоков, планомерное преобразование 52х патологоанатомических отделений в 10-12 межмуниципальных центров патологоанатомических исследований.

В рамках выполнения данной программы ПАС выполнила следующие задачи:

• определены патологоанатомические отделения, на базе которых будут функционировать межмуниципальные центры и разработана схема маршрутизации материала;
• с учетом данных таблицы 5500 формы 30 статистической отчетности определен плановый объем исследований с разбивкой по межмуниципальным центрам;
• произведен расчет тарифов ОМС на прижизненные патологоанатомические исследования.

Опыт Краснодарского Края был признан собравшимися успешным, и по итогам работы комиссии, принято решение рекомендовать его для внедрения в субъектах Российской Федерации с учетом региональных особенностей.

В заключение, собравшиеся члены Президиума Профильной комиссии Минздрава приняли проект решений данного заседания.

Всего в заседании Профильной комиссии Минздрава по ПА 15.12.2017 года приняли участие более 25 членов профильной комиссии и приглашенных экспертов; удаленно участвовали- более 60 медицинских организаций из 42 субъектов РФ и около 150 специалистов, смотревших трансляцию заседания на канале «You Tube».

Проект решения 13.27 Kb